Здравоохранение в Украине: пациенты — врачи

В предыдущей статье, призванной расставить ориентиры в вопросах национального здравоохранения – прежде чем переходить к рацпредложениям, которые, безусловно, тоже будут – мы начали знакомство с группами заинтересованных лиц. Поговорили о пациентах, Государстве, МОЗе и чиновничьей вертикали под ним, даже мятежных главврачей, аналог красных директоров, вспомнили… А о самих врачах – забыли?
Не забыли. Это отдельная большая группа.
И как раз ее интересы наиболее полно пересекаются с интересами группы «пациенты». При чем пересекаются по одному из самых главных пунктов – медицинской помощи. Потому что «медицинскую услугу» оказывают все-таки не врачи, а заказчик работ или посредник – то есть Государство, медицинские чиновники вкупе с главврачами и администрация частных клиник. А сами работы – это как раз медицинская помощь. И без доктора при ее оказании – никак.
И все же хотелось бы взять и чуть-чуть шире. Поговорить о всей отрасли в целом в контексте рынка труда. Это отрасль, в которой сейчас занято немало людей. И в перспективе может быть занято еще больше.

И это не только врачи и младший медицинский персонал, это еще и все, кто работает или потенциально может работать в этой сфере. Начиная от айтишников и специалистов по ремонту и наладке оборудования и заканчивая теми, без кого немыслима западная система и кто пока что редок в нашей – медицинские администраторы, ассистенты врачей, парамедики, наконец.

Но в основном мы, конечно, будем говорить о врачах.

В условиях дефицита ресурсов для оплаты труда, в условиях, когда эти ресурсы, в основном, берутся из бюджета – это минус, вроде бы, что их у нас так много.

Сам тезис, что много – тоже весьма спорный, да. Много где? В каких городах, в каких специальностях?.. А вот врачей давно-пенсионного-возраста вы тоже в это «много» посчитали?

Но давайте, на минутку, представим, что это правда, а не очередная большая ложь, представим, что не просто много… но и даже больше, чем нужно.

Почему, кстати, больше чем нужно (добавлю от себя: было когда-то)? Не потому ли, что и подготовка врача была когда-то делом не таким уж и сложным, и дорогим – просто спрашивай построже, вот и останутся самые способные? То есть врачей было много просто потому, что их можно было недорого подготовить и недорого содержать. И платить врачу было принято по тарифной сетке так, примерно, как и инженеру, а там – «хорошего врача народ сам прокормит», и это не считалось зазорным, ни разу. Кого народ не кормил, обычно в профессии не задерживались. Трое практикующих врачей на десять выпускников было делом обычным еще лет двадцать назад.

И сейчас система примерно та же: вас много, учим мы вас по старинке, на том оборудовании и теми методами, которые нам достались от советского прошлого; платим мы вам тоже по чуть-чуть, в самый раз, чтобы не разбежались и хоть как-то выжили, да еще глаза закрываем, если кто-то из вас настолько хорош, что ему еще и пациенты доплатить готовы.

Таким был негласный договор, а лучше сговор. Врачи крутятся, как могут, и им в этой их теневой деятельности не мешают. И спрашивают с них не слишком строго – ну, какие есть, что с них возьмешь. Все же, надеюсь, кто кричит о том, что у нас врачи хуже, чем на Западе, понимают, что западный врач в таких условиях и за такую зарплату работать не станет?

И вот тут есть еще одна вещь, о которой хотелось бы упомянуть и которая как-то обычно остается за гранью понимания. Врачей много, они дешевы – и поэтому на них принято возлагать те функции, которые на Западе давно переданы совсем другим людям. Тем, кого быстрее и дешевле научить. Тех, чей труд оплачивается тоже хорошо, но все же совсем по другому прайсу. Это и парамедики пресловутые, и медсестры с ассистентами. Почему на Западе на место происшествия приезжает парамедик? Потому что он лучше врача? Как бы ни так! Просто час работы парамедика стоит дешевле, чем врачебный час, значительно. Почему опрос пациента и заполнение всех бумаг делает медсестра? Потому что час работы медсестры стоит значительно дешевле, чем врачебный час.

А вот у нас сейчас обещают заменить врачей на скорых парамедиками – это хорошо?

А что, у нас уже стоимость часа работы врача стала такой заоблачной, что выучить парамедика и оборудовать соответственно «скорые» и приемные отделения обойдется дешевле, чем так как сейчас? Вы уверены?.. И, кстати, а когда у нас оплата труда станет почасовой?

А как же ее таковой сделать – если врачей станет меньше, то работать им придется и за себя, и за того парня… а заодно и за медсестру, айтишника и бухгалтера. Так что про почасовую оплату пока что можно забыть. А жаль.

…А вот наши замечательные медсестры, или те, кто претендует на должность администратора в медицинском учреждении (сейчас на такие вакансии берут тех, кто медицинского образования, даже среднего, не имеет) – готовы, прямо сейчас, взять на себя хорошую часть врачебной работы? Обучены, потянут, найдутся в достаточном количестве?

Да, есть большая разница между «сколько нужно» и «сколько готовы содержать», пациенты или Государство. Вот на этом балансе потребность-цена-возможности оплатить и строятся обычно нюансы той или иной системы здравоохранения. И на попытках оптимизировать путь, то есть сделать так, чтобы как можно больше тех, кому нужно, смог получить доступ к врачу, и желательно вовремя.

Именно отсюда все эти рассказы, про ужасы ожидания очереди в отделениях скорой помощи, где закономерно работает принцип сортировки больных по тяжести и необходимости в экстренной помощи. И запись к узкому специалисту за несколько месяцев – тоже отсюда. Просто система данного Государства может себе позволить выучить и затем оплатить труд вот такому количеству врачей. Хороших, качественных, дорогостоящих – но вот столько их есть, и больше – уже слишком дорого. Разве что из другой страны к себе перетянуть. Но и тогда такому доктору все равно придется платить, как принято здесь – поэтому, добро пожаловать в очередь. Или можно срезать путь и ускорить, за отдельные деньги, в частной клинике.

Но это там, где-то. У нас все было иначе – и как-то работало, за счет врачебной – и шире, медицинской – трудовой повинности. И за счет избыточного количества работников тоже, пока оно избыточным было. И все это худо-бедно продолжало существовать, аж до тех пор, пока негласный договор, который в какой-то степени еще и сговор, не был расторгнут в одностороннем порядке.

Почему так произошло? Да потому же, почему не работает и ранее существовавший договор Государство-народ: когда каждый на своем уровне ворует, вопросов не задает, на взаимное воровство глаза закрывает, при этом народу гарантируются забота и льготы, чтобы жить все-таки было можно.

Во-первых, изменился уровень ожиданий. Аппетиты выросли. И у тех, кто наверху – и вот уже не хватает, ни на заботу, ни на то, чтобы себя не обидеть лишний раз в карман народу не заглядывая. И народ недоволен. Поэтому ему можно указать на тех, кто эту самую заботу неправильно оказывает. Но и у тех, кто внизу, у пациентов уровень ожиданий изменился – это тоже правда. Прогресс на месте не стоит, в мире уже иные стандарты качества диагностики и лечения, и железного занавеса нет. Народ, пациенты, спрашивает – эй, почему у нас не так? (И здесь мне хотелось бы спросить: а почему вы только про медицину спрашиваете? Вас, например, устраивают эти вонючие автобусы, на базе грузового транспорта, почти без амортизаторов? Дороги? Школы? Коммунальные услуги? Ах, тоже нет…)

Во-вторых, изменилась ресурсная база. Ее больше не хватает на то, чтобы было как раньше. В том числе на задешево выученных и задешево же работающих врачей, правда, со страховкой в виде запаса по количеству. Так вот, теперь не хватает даже на запас по количеству. Не говоря уже о содержании инфраструктуры для обещанной заботы или на возросшие аппетиты пациентов, взыскивающих импортного качества да в наших пенатах.

У нас, в который раз, на все вопросы предлагается такой простой и понятный вариант ответа – рассказывать, что врачей у нас развелось слишком много и что зарплаты их съедают большую часть выделяемого на медицину. Вот, сократить этих нахлебников – и сразу будет лучше. Больше денег можно будет потратить на оборудование, лекарства… да просто дать больному в руки, в виде реимбурсации, например. Так?..

А вы заметили, что про то, что у нас слишком много медсестер и слишком много денег тратится на их зарплату – речи не идет?

А тем временем зарплата медсестры лишь немногим меньше зарплаты врача, особенно теперь, после повышения «минималки». Но медсестер у нас настолько мало (а квалифицированных и желающих-умеющих работать – днем с огнем), что это уже давно стало проблемой. В некоторых отделениях с трудом перекрывается график дежурств и даже один выбывший рассыпает его полностью. Более того, даже частные клиники, предлагающие вполне нормальную зарплату, с трудом закрывают вакансии.

А вы заметили, что обещая экономию средств при сокращении количества врачей – ни слова о том, что эти средства можно будет потратить на инфраструктуру?

Так, в лучшем случае – лекарства или прибавка к зарплате тех докторов, что останутся. При этом работы у них будет больше, потому что нагрузка закономерно возрастет, плюс все еще и нужно будет оцифровать и в компьютер, купленный на свои, загрузить, а медсестру или ассистента нужно будет тоже из своего же кармана нанять-оплатить.

Да и про оборудование, тоже не так чтобы упоминается. Морально и материально устаревшие, давно не видевшие не то что переоборудования, но хотя бы капитального ремонта больницы – объявлены «стенами и коридорами», о них говорят с презрением, они почти так же недостойны высочайшего внимания и бюджетных вливаний, как и сами врачи. Так, разве что местные власти посчитают уместным взять на баланс и озаботиться… А если не посчитают, если не озаботятся?

Кстати, чем меньше «стен», тем меньше нужно не только врачей, но и медсестер. Логично, зачем говорить о критическом дефиците, если он скоро закончится, за ненадобностью.

Да, есть опыт и пример других стран. Там на койке в стационаре после операции держат день-два, вот и таких дорогостоящих в строительстве и содержании «стен и коридоров» нужно меньше. Почему у нас не так?

А еще у них там пациент, чтобы попасть к специалисту, записывается и ждет своей очереди от двух до восьми месяцев. Зачем столько врачей, если можно и так? Чем мы хуже?

Мы не хуже. Мы лучше – как вам такой ответ? И привыкли к лучшему – к тому, что консультация врача доступна тогда, когда она нужна. Почему население страны должно раз за разом смиряться с ухудшением стандартов своей жизни? Только потому, что кто-то не способен организовать работающую систему или достаточный для нее объем национальной экономики?

Или, может быть, потому что так принято где-то?.. А кто вам сказал, что там так от хорошей жизни? А может, есть в мире и другие примеры, где иначе?

…И, снова, такие простые и удобные ответы: а у нас врачи хуже, не умеют так, как на Западе. Не верите? А сейчас мы всей стране покажем, как они американские тесты пройти не могут!

То, что на эту откровенную манипуляцию специалисты реагируют предсказуемо – ничего, тем самым они льют воду на мельницу тех, кто объявляет их коррупционерами и непрофессионалами.

Но, простите, если кто-то где-то коррупционер, и вы, как государственный чиновник, про это знаете – передавайте дело в ведение соответствующих структур.

А если кто-то где-то непрофессионал, то вы, как государственный чиновник, должны, во-первых, предложить критерии профессионализма, совместимые с национальной системой образования и подготовки кадров и национальной же системой стандартов качества, и, во-вторых, озаботиться системой профессиональной подготовки на будущее, если уж вам эти самые критерии и стандарты кажутся не такими, как хотелось бы. Дабы в дальнейшем не допустить.

А если государственный чиновник при этом сам профессионал, то он, вроде бы, должен понимать, что качество оказания помощи (а значит, и сроки лечения, и даже результаты) зависят не только от профессионализма врача, хотя бесспорно и от этого тоже. Качество и своевременность диагностики – а это и оборудование, и наличие и доступность скрининговых программ. Аппаратура, с помощью которой проводится вмешательство (эндоскопическое оборудование, электрокоагуляторы для уменьшения потери крови, современные технологии для сведения краев раны, высокотехнологичные повязки и т. п.). Наконец, доступность и качество эффективных антибиотиков и обезболивающих – вот только примерный список того, что позволяет резко сократить расходы на пребывание больного в стационаре.

А мы каждый раз, назначая антибиотик, думаем: «Ну, в прошлый раз работал, будем надеяться, что и в этот раз – не подделка». Вы хотя бы раз слышали что-либо о громкой поимке и наказании тех, кто подделывает лекарства?.. Вот и я нет. Который уже по счету состав МОЗа просто делает вид, что проблемы нет. Охотиться на ведьм ему удобнее и безопаснее в других местах.

А еще есть логистика – то есть абсолютная уверенность в том, что если что-то пойдет не так, то человек будет доставлен быстро и вовремя.

В прошлый раз мы говорили об интересе пациента (который и есть население в целом) как краеугольном камне всей системы. И вот теперь главный вопрос, с которым я и предлагаю сверять все наши дальнейшие рассуждения. Где здесь интересы пациента, во всей этой прекрасной экономии?

И экономить будут на всем, на чем смогут. И на всех, на ком смогут. Прежде всего на нас всех – ну не на себе же, честное слово.

А тем временем на современном уровне развития сначала инвестиции – а потом уже экономия. Любые разговоры об экономии в условиях деградации и устаревания оборудования и технологий – это сбрасывание балласта, и только. Ни о каком улучшении доступности и качества в этой ситуации речь не идет.

И когда мы говорим об экономии бюджетных ресурсов через сокращение количества лиц, занятых в той или иной отрасли, не плохо бы понимать, что есть и другая сторона медали. Даже если оставить в стороне тот факт, что чем больше предложение – тем больше выбор, и искусственное сужение выбора убивает всю идею конкуренции.

Сейчас все эти люди заняты, обеспечены какой-никакой, но работой. Являются частью советского еще государственного аттракциона «придумай всем работу, заплати по чуть-чуть и не парься о безработице». Что вы будете делать с ними потом, когда они окажутся на улице? Будете платить пособие по безработице? Кормить бесплатным супом?.. Создавать центры для переквалификации и новые рабочие места под них?.. Да? А у нас, у Государства нашего, есть на это все деньги? Или хотя бы планы как это будет происходить?

Или это будет так же, как в свое время с порезанными ныне на металлолом заводами? Когда их работники оказывались сначала в ситуации неполного рабочего дня и неполной рабочей недели (а затем с пенсией, посчитанной исходя из этого, ага), с задержкой зарплаты по полгода, а потом и вообще на улице?

Государство наше (пока что) проблему содержания системы здравоохранения видит с ракурса «как бы поменьше потратить». И на оплату труда занятых в ней, и на содержание инфраструктуры.

Проблемой потенциальных безработных, проблемой сокращения рынка труда оно не озабочено. Ему пока что никто и не ставит такую задачу, обеспечить побольше народу рабочими местами, да отчитаться о создании новых.

Да, в результате его действий безработные точно скоро появятся, и они тоже, ко всему прочему, пополнят ряды недовольного электората. Как и пациенты, получившие ухудшение доступности медицинской помощи. Но кто же об этом думает? Тем более что решать эти проблемы придется уже следующему поколению политиков. И смену таковых своими действиями в том числе они и приближают.

Кстати, врачи – тоже электорат. Традиционно послушный, голосующий как скажут, за власть… Как долго они таковыми останутся при таком-то обращении?

Вопрос может показаться несерьезным, с его наивности можно посмеяться… но именно ответ на него определит, когда и в каком объеме врачи получат желаемое. Когда таковой ответ будет. И если будет.

А пока что, кратко, чего же желают врачи, каковы их интересы?

— Нормального вознаграждения за свой труд – а как же, как и все!

— Нормальных условий труда – да, чтобы было чисто и не дуло, но сюда же еще и возможность работать на современном уровне развития науки и техники, то есть иметь доступ к аппаратуре, лабораториям, медикаментам и расходникам. Логично, кому же хочется отвечать за последствия, не имея возможности эти последствия предотвратить.

— Доступности профессионального роста – и это и обучение, и открытость информации, и карьерные лестницы, и внятные и нормальные правила подтверждения своей квалификации. В общем, внутрипрофессиональные маршруты, свободные от чиновничьих издевательств и коррупции.

— Уважения. Да, тоже как и все. Сюда входят гарантии, что на тебя не станут вешать всех собак и заочно обвинять в плохом успехе лечения – особенно с учетом того, что от вклада врача в таковой успех зависит аж 10%. (Об этом факте наш МОЗ как-то предпочитает умалчивать, не так ли?)

— Возможности помогать пациентам. Это важно. Ничто так не демотивирует доктора, как сознание, что его работа не идет на пользу или не дает того эффекта, какой мог бы быть в других условиях. Все-таки большинство из нас пришло в профессию помогать людям. И что бы кто ни говорил – это основа… А еще качественно оказанная помощь гарантирует, что пациент придет еще раз. Или другого приведет. Так что в этом смысле рыночные соображения совершенно не противоречат высокоморальным.

Врачей, при желании, можно разделить на тех, кто работает в государственной сфере, и на тех, кто работает в частной медицине. Но вряд ли от этого интересы станут какими-то другими. Разве что степень их реализации. Поэтому о частных клиниках мы еще обязательно поговорим, но как-нибудь в другой раз.

Пока же будем подводить итоги.

Врачи, и более широко, примыкающие к ним медсестры, фельдшеры, будущие парамедики – оказывают медицинскую помощь. Помощь, напомню, интересует пациентов – качественная и доступная, это суть основных требований. И если по вопросу качества тут интересы пациентов и врачей совпадают, то в части доступности – есть конфликт. Потому что доктор вовсе не заинтересован быть доступным за бесценок и круглосуточно, у него есть и своя жизнь. Да и посредники – Государство или клиники – не заинтересованы покупать услуги доктора дорого или содержать армию докторов.

Соответственно, ответ в поиске баланса и ответа на вопрос – каким же должно быть взаимодействие сторон, оптимальное и достаточное, и соотношение цена вопроса-польза.

И вот здесь важно, чтобы баланс был найден именно по линии пациенты-врачи. Да, интересы посредников совсем не учитывать не удастся. Но учет их интересов – это не то же самое, что сговор с одной из сторон против другой стороны, и не то же самое, что монопольный диктат.

К вопросу какие еще бывают сговоры и что такое монопольный диктат мы еще вернемся. Как и к вопросу что же вообще можно сделать с качеством медицинской помощи в наших условиях – и можно ли вообще. Так что – продолжение следует.

По материалам: hvylya.net