Новая модель здравоохранения для Украины

Любая попытка предложить программу трансформации или хотя бы видение как должна выглядеть современная система здравоохранения неизбежно приводит к появлению возмущенных вопросов: «А вы посчитали сколько это все будет стоить?» «А вы что, считаете это реальным, найти столько денег?..» «А вы знаете, что их никто не даст?»
И самое любимое: «Все разговоры о 5 % ВВП на здравоохранение — профанация, нечего об этом говорить» (ага, хватит с вас и 3 %; раз нечего говорить, то нужно оставить все как есть, только сократить врачей и заставить их лучше работать — видимо, под страхом что и этих сократят.

Конечно, 5 % — это ни о чем. Вы думаете, мы этого не понимаем? А ведь речь же еще и идет о нашем ВВП, то есть если сравнивать не проценты от ВВП, а реальные цифры в валюте, в которые обходится медицинская помощь на одного человека в год у нас и в других странах, то становится совсем грустно. Так, по данным из различных источников расходы из государственного бюджета у нас в Украине составляют 80-100 $ на человека в год, вместе с тем, что каждый доплачивает из своего кармана (а это не только прямая плата непосредственно врачу, с которой так рьяно борется наш МОЗ, это еще и самостоятельное финансирование пациентами лабораторных анализов, аппаратных методов диагностики, приобретение лекарств и т. д.) получается что-то около 210 $ на человека в год. Это намного меньше, чем тратят на медицинскую помощь даже жители ближнего зарубежья (Беларусь, Молдова и Польша), не говоря уже о таких странах как Великобритания, чья система здравоохранения была взята нашими «реформаторами» как образец для подражания (как система полностью централизованная и потому наиболее близкая к тому, что у нас было до «реформы»). Конечно, следует понимать, что в структуре расходов на здравоохранение определенное и немалое место занимает стоимость труда, и она не сравнима у нас и в Великобритании или Швейцарии, но тем не менее все равно разница между 210 $ на человека в год (и примерно только 35-40 % из этого за счет государственного бюджета, остальное почти целиком — прямые расходы домохозяйств) и около 1800 $ на человека в год (полностью из гос. бюджета) — очень большая разница, которая не может не отражаться на качестве медицинской помощи и наличии неограниченного доступа к ней.

Потому что на самом деле содержать систему здравоохранения на современном и качественном уровне, да еще со всеобщим доступом к медицинской помощи стоит минимум 8-9 %, как это и есть в той же Великобритании (при такой же как у нас централизованной бюджетной форме финансирования, которую у нас все ругают за «неэффективность» — конечно, какая тут может быть эффективность на 2,7-3,2 % ВВП, опять очень разные данные из разных, в том числе официальных, источников, а ведь при пересчете в реальных деньгах разница будет еще больше). Кстати, это стоит еще дороже, если отдать все на местные уровни (больничные кассы…) и еще дороже (!) если строить страховую модель.

Например, здравоохранение в США обходится примерно в 17 % американского ВВП — и при этом у них не получилось построить систему всеобщего доступа к медицинской помощи. За бортом самой современной медицины находится львиная доля населения. Права, в США большая часть заработанного остается на руках у населения — они отнюдь не перераспределяют через бюджет чуть ли не половину ВВП.

Да, так выглядит американская мечта: зарабатывай много — и сможешь многое себе позволить, в том числе очень дорогую медицину. Второй баг американской модели, кроме отсутствия всеобщего доступа — они не смогли ограничить аппетиты врачей. Высокая стоимость труда врача создает конкуренцию на рынке труда — в медицину стремятся лучшие, и держатся потом за свое место, создавая то самое так желанное нами качество, но это же обусловливает:

а) стремление иметь меньшее количество врачей на рынке;

б) следовательно, очереди к врачам;
в) следовательно, большую нагрузку на врачей по часам и количеству пациентов — и они на нее согласны, за такие деньги;

г) высокую стоимость медицинской помощи.

Кстати, зафиксируем здесь промежуточные выводы:

чем меньше врачей, тем больше им приходится платить — при одновременном снижении доступа к врачу, особенно «с сейчас на сейчас», что может ухудшать качество оказания медицинской помощи и прогноз для пациента;
чем меньше врачей, тем выше качество их работы за счет конкуренции лучших за высокооплачиваемое рабочее место (ровно до того момента, пока они физически способны оказать помощь нужному количеству пациентов за данное время, после прохождения этого момента качество резко падает);
много врачей — выше доступ, в том числе доступ без ожидания — меньше можно платить врачу возмещение за труд — ниже качество работы врача как специалиста;
нам бы что-то среднее, не так ли? То есть нужен баланс.
Почему централизованная бюджетная модель обходится дешевле (а не дороже, как нам постоянно почему-то внушают) по сравнению с той же страховой моделью финансирования здравоохранения? Потому что при централизации экономия происходит благодаря экономии на масштабе закупок, благодаря унификации тарифов и благодаря солидарной модели формирования зарплат. А дифференцированная оплата труда и *конкуренция* между врачами (на которую молятся наши «реформаторы») неминуемо запускает рост цен и повышение стоимости системы — и для Государства в целом (% ВВП, совокупно тратящийся на нужды здравоохранения) и для отдельных домохозяйств.

Достаточно большой резонанс в сети Фейсбук недавно получил пост Евгения Найштетика «Экономика здравоохранения для чайников».
«Любой тариф медицинской услуги должен иметь 3 составляющие: оплата труда, основные средства и расходники, а также страхование профессиональной ответственности.
В Штатах, к примеру, соотношение между этими элементами — 45 %, 50 %, 5 %.

Эта арифметика работает в 85-90 % всех случаев потери здоровья. Еще 10-15 % случаев — это очень дорогие риски, где используются непропорционально дорогие технологии (генетические заболевания, сложная онкология и пр.).

Около 10 % расходов здравоохранения — это профилактика: вакцинация, санпросвет, эпиднадзор и т.д.

Больше половины структуры расходов здравоохранения — это локальная экономика. Поэтому % ВВП — общепринятое мерило… для оценки жизнеспособности системы.

В зависимости от плательщика нормальными расходами на здравоохранение считаются следующие: если плательщик государство — 8-12 % ВВП, если плательщик больничные кассы — 12-14 %, если плательщик страховые компании — 14-17 % экономики.

В Украине 185 тысяч врачей. Даже если мы ориентируемся к самому минимальному населению в 25 млн человек и самому минимальному соотношению врачей на душу населения 2,5 промилле, то выйдет, что должно остаться не менее 62,5 тысяч специалистов.
Но врачи сами по себе не работают. Считается, что нормальное соотношение между врачами и средним медперсоналом — 1:3. Т.е. на 62,5 тыс. врачей нужно 187,5 тыс. мед сестер.
Теперь поставьте сами средние зарплаты.

Я считаю, что на текущий момент в Украине справедливыми и теми, которые могли бы замедлить миграцию, средними зарплатами врачей является около 2 тыс. долларов в месяц, а медсестер — 1 тысяча вечнозеленых.

($2.000 x 62.500 + $1,000 x 187.500) x 12 месяцев = $3,75 млрд.

Страхование профессиональной ответственности еще $187 млн и те же $3.94 млрд на стены, оборудование и медикаменты. Дорогие риски — до миллиарда.

В зависимости от способа администрирования, система съест от 10 до 30%. Итого нормальными расходами для Украины я считаю $9,76-11,5 млрд, что составляет всего 8,1-9,6% экономики.

Механизмы перераспределения средств:
При государственной модели — 100% необходимой суммы перераспределяется через бюджет. При доходной части украинского бюджета в около $42 млрд дополнительное бремя в около 25% опрокинет всю бюджетную систему. Поэтому нужно либо повышать доходы бюджета (повышать налоги, ренты за использования недр, эффективность государственных монополий и пр.), что нереалистично. Либо же стимулировать сбор средств у населения.

В случае с больничными кассами, около 60% необходимых средств собирается от людей и работодателей в неприбыльные организации, которые вместе с органами местного самоуправления занимаются обеспечением рисков для здоровья.

В случае со страховой моделью около 80% необходимых средств собирается от людей и работодателей.

Теперь, предвосхищая вой на тему «у нас нет денег», «когда в стране война» и пр., распишу, как же это повлияет на экономику страны.

ВВП = потребление домохозяйств + государственные издержки + инвестиции + торговый баланс (т.е. экспорт — импорт).

Расходы домохозяйств увеличатся как минимум на сумму адекватных зарплат медицинского персонала. Эти деньги будут в основном тратиться в Украине. К тому же, нормальное здравоохранение — это около $800 в год финансового бремени на работающего гражданина. Т.е. возникнет потребность повышения зарплат всем. Государственные издержки так же поднимутся как минимум на сумму распределенных дорогих рисков, которые во всем мире покрываются за счет бюджетов, как максимум на сумму всего бюджета здравоохранения (если все-таки будет выбрана государственная модель). Инвестиции увеличатся для обеспечения наличия основных средств. При норме прибыли в 30% годовых имеем не менее $10 млрд притока прямых инвестиций. Если отдать эту тему на откуп корпорациям как в Грузии, то это прямые иностранные инвестиции.

Торговый баланс так же улучшится, так как в Украине есть собственное производство, которое подтянется под рынок, в том числе и за счет партнерских проектов с международными корпорациями, благо такие примеры были.

Итого по моим прикидкам запуск системы здравоохранения в Украине даст единоразово не менее 10% роста ВВП и по году на уровне 2-3%.

Как это повлияет на продуктивность нации, наверное, говорить тоже не стоит.

Теперь задайтесь вопросом, почему этого до сих пор никто не сделал?» (Евгений Найштетик)

Обратите внимание, что в своих расчетах автор поста исходит из желательного с его точки зрения уровня зарплат — $2000 для врача (53 000 гривен в месяц примерно при нынешнем курсе) и $1000 для медсестры (26 500 гривен в месяц) и настаивает, что только при таких зарплатах можно остановить отток людей из страны и профессии.

(Возможно, для многих это слепое пятно, в том числе благодаря региональным особенностям, но сейчас исход медицинских кадров из страны, снижение желающих поступать учиться и нежелание уже поступивших потом в стране оставаться — самая большая проблема отрасли. Пока все обсуждают как достали эти «коновалы» и как бы их еще побольнее прижать — врачей и медсестер, любых, хороших или плохих, тупо становится все меньше. И да, все меньше становится именно хороших, тем более — в гос. сфере. Уже сейчас в столице (!) проблема найти нужного специалиста в штат частной (!) клиники — и еще большая проблема набрать в штат нужное количество медсестер, об их адекватности задачам лучше помолчим.)

Одновременно Евгений Найштетик согласен, что врачей, которым будут платить такие зарплаты, останется примерно вдвое меньше, и при этом на каждого врача нужно будет три медсестры минимум. Кстати, здесь зависимость очень четкая — чем меньше врачей, чем драгоценнее время врача для пациента, тем больше младшего персонала врачу нужно (и это не только медсестры, это еще администраторы и люди, которые будут работать с электронным документооборотом).

Наши предложения несколько другие: мы говорим о необходимости прямо сейчас, одномоментно и до начала каких-либо еще шагов, повысить зарплаты врачам вдвое — и выйти всего лишь на цифру 10-12 тыс. в месяц. (Для тех, кто не знает, сейчас зарплата врача в гос. клинике (и не на разрекламированной «первичке») около 4-6 тысяч гривен, если по штатному окладу получается 4000, то доплачивают до «минималки». С медсестрами та же история).

После этого первого одномоментного шага (ради которого мы и настаиваем на повышении финансирования ОЗ до 5 % ВВП прямо сейчас, то есть с 2020 года) мы ставим целевой уровень зарплаты врача 25-26 тыс. гривен плюс возможность к нему получать бонусы за ночные дежурства, хирургическую активность, вредные условия, работу в ЛПУ четвертого уровня и, при желании и возможности держателей местных бюджетов, в виде доплат на региональном уровне — и это и есть в нашем понимании реализация принципа дифференцированной оплаты труда и конкуренции между врачами.

Дифференциация идет от нагрузки, специализации и места работы, а не от «количества привлеченных пациентов и количества вмешательств». Конкуренция идет у врачей за рабочее место (в ЛПУ высшего уровня), а у регионов и клиник — за врачей, а не между врачами за пациента — это больная антимедицинская логика и ложный путь, заставлять врачей конкурировать за пациентов.

При этом (и тут наша команда пока что спорит между собой, да, так бывает) часть нашей команды согласна с тем, что подняв зарплаты вот так — до уровня $1000 (для врача), количество врачей нужно будет сократить на 30-50 %, а другая часть команды полагает, что количество врачей нельзя сокращать прямо сейчас — пока не будет выращено следующее поколение более эффективных врачей, пока врачи не будут обеспечены хотя бы в соотношении 1:3 обученным и мотивированным средним мед. персоналом, пока не будет произведена оптимизация нагрузки за счет электронного документооборота (и обеспечение его ведения при этом должно быть снято с врача и организовано так, чтобы облегчать и убыстрять работу, а не наоборот забирать время) и за счет нового диагностического оборудования и современных подходов к организации лечебного процесса… То есть сначала нужно будет инвестировать в систему, а только после этого включать фильтры и начинать сокращать врачей, в противном случае мы получим ухудшение качества и снижение доступа населения к медицинской помощи.

Таким образом, если зарплата повышается не в 8-9, а всего в 4-5 раз от нынешнего уровня, но при этом остается неизменным количество врачей, расчеты Евгения Найштетика вполне применимы и для предлагаемой нами модели.

Разумеется, все это грубо и примерно, но порядок необходимых затрат и, важно, то что они будут еще выше в случае применения моделей, отличных от централизованной государственной (и именно поэтому мы за нее так держимся, и именно поэтому она была выбрана в качестве ориентира и при текущей попытке реформы, а не из любви к «совку» и системе Семашко) — понятен.

Не может качественная медицина и эффективное здравоохранение стоить дешевле.

При попытках выкрутить руки врачам и заставить их работать за 6 000 гривен ($200) в месяц мы неминуемо имеем именно то, что сейчас:

а) отрицательный отбор и отсутствие «пылесоса» в учебных заведениях, всасывающего лучших выпускников, и затем отсутствие фильтра, который бы привлекал и оставлял в профессии лучших специалистов — мы все время имеем дело с «и так сойдет», «уйдут эти — вообще некому работать будет»; особенно актуально для сестринского персонала, потому что
б) есть теневой рынок оплаты труда, когда нужно непременно или «договориться» и «выйти на хорошего врача», или доплатить врачу самостоятельно до того уровня, который ему не смогло/не посчитало нужным оплатить Государство (а если этого не сделать, то врача просто в принципе не будет на этом рабочем месте, потому что а как ему жить и зачем работать, если на жизнь не хватает?), или, чаще, оба варианта сразу.

Только после повышения зарплат до хотя бы минимально приемлемого уровня — 25-26 тысяч гривен или $1000 в месяц врачу, минимум 12.000 гривен или $500 в месяц медсестре при нынешнем уровне потребительских цен (еще раз: это минимум, лучше — больше и предусмотреть способы добора этого «больше») — можно ожидать роста эффективности работы и начинать спрашивать качество. В противном случае мы все время оказываемся в положении «нужно брать что дают» и «спасибо и на том».

И это мы пока что говорим только о зарплатах, а ведь к ним ещё нужно:

оборудование и его амортизация;
расходники для этого оборудования;
технологии лечения (да, ребята, за право перевести «международные протоколы» и пользоваться ими иногда надо еще и платить, а вы думаете, почему наши деятели из МОЗ отправляют всех врачей самостоятельно рыскать по каким-то сайтам, мол, что нарыл — то и твое?);
лекарства и биологические препараты;
свое производство лекарств и биологических препаратов, если хотим дешевле;
лаборатории, расходники для лабораторий, система сертификации и контроля качества работы лабораторий;
содержание «стен» и коммунальные услуги (а как иначе? вы предлагаете заниматься лечебным процессом на улице?);
система противоэпидемического надзора;
система мед. статистики;
оборудование, софт, программное обеспечение, работы по его обслуживанию для запуска и функционирования электронного документооборота;
кредиты и их обслуживание для обеспечения всего этого добра;
расходы на администрирование;
страхование ответственности мед. работника (если очень хочется)…
Думаю, можно что-то еще добавить, но примерно так.

Ни на чем из этого сэкономить не выйдет — только в ущерб качеству, доступу к медицинской помощи и в ущерб здоровью населения. Или — люди вынуждены будут доплачивать сами, за что смогут и в меру своих способностей (примерно как сейчас).

Определенный процент ВВП все равно будет потрачен на медицинские нужды, потому что это предмет критического спроса. Вопрос лишь в том, что из этого будет выплачено из бюджета, а что — путем страхования или напрямую домохозяйствами. И, если средств недостаточно, какое звено окажется проваленным и сколько людей вообще останутся без медицинской помощи.

Не стоит таким образом вопрос «выделять» или нет деньги на здравоохранение — и этого упорно не понимают все те, кто уверяет, что «это слишком дорого, нереалистично, авторы таких расчетов упали с Луны и таких денег в экономике нет».

Перед нами как перед Государством стоят совершенно иные вопросы:

Собираемся ли мы требовать качество и собираемся ли вкладывать средства, чтобы оно было? (Пока что «требовать качество» у нас равно преследовать врачей и закручивать гайки, плевать, что они разбегаются и теряют мотивацию к эмпатии и работе.)
Собираемся ли мы сохранять равный доступ к медицинской помощи независимо от уровня доходов конкретного человека?.. Готовы ли мы к росту социального напряжения, в том числе к крайним проявлениям, если ответ «нет»? Какие способы преодоления социального напряжения (а также депопуляции и ее влияния на экономику) мы видим и действительно ли они обойдутся нам дешевле, чем обеспечение населения доступной и качественной медицинской помощью?
Какие модели финансирования здравоохранения мы собираемся применять (в случае положительного ответа на первые два вопроса)?
Очень странно в этой связи слышать возгласы о том, что мы настолько нищие, что нам не до выбора модели финансирования. Их следует трактовать как закамуфлированное утверждение, что мы настолько нищие, что сможем себе позволить только государственную модель (потому что она дешевле)?.. Или все еще хуже, и нам пытаются таким образом сказать, что мы должны смириться с тем, что есть сейчас? Но в таком случае это означает еще и отцепиться от врачей с дурацкими, простите, в такой ситуации требованиями качества — и брать что дают. Не хотите? Надо больше платить и больше вкладывать.

Выбрать и объявить модель придется — особенно, если не хотите выделять достаточно из бюджета, то есть содержать централизованную государственную медицину. И да, придется принять и смириться с тем, что другие модели будут дороже — хоть для работодателей и предприятий-плательщиков налогов, хоть для домохозяйств.

И когда украинские экономисты говорят о том, что «нужно снижать финансирование системы здравоохранения со стороны Государства» (да, есть такие) — это означает только то, что должны быть выбраны, заявлены, а потом и созданы другие модели финансирования (оплата напрямую, больничные кассы или страховая модель), это во-первых.

Во-вторых, это означает необходимость менять Конституцию (только украинские экономисты, как выясняется, массово об этом понятия не имеют).

В-третьих, это означает, что любимая украинским гражданами страховая модель обойдется для экономики еще дороже, в больший процент ВВП!

При этом модель «каждый просто платит за себя напрямую сам» даже не рассматривается. Для начала, потому что она приведет к еще большему расслоению населения — а значит, люди будут просто умирать дома и не только. Что может привести, как минимум, к недовольству электората (с соответствующими последствиями на выборах) или, как максимум, к социальному взрыву. Всем адептам тезиса «а вот стоматологам давно уже платят напрямую, и ничего» рекомендую выползти из своего информационного пузыря и задуматься, сколько на самом деле людей получает стоматологическую помощь — а сколько не имеет на нее денег и поэтому просто остается без зубов. А еще они становятся пациентами отделений челюстно-лицевой хирургии (которые, кстати, пока что финансируются из бюджета, то есть вся наша капиталистическая платная стоматология существует за счет подстраховки осложнений за гос. счет). Кроме этого, наши чиновники скорее дадут-таки еще 2 % ВВП на здравоохранение, чем отпустят всех врачей на волю заниматься без надзора частной практикой, признав свою, чиновников, ненужность.

И вот здесь, и вновь опираясь на рассуждения Евгения Найштетика, я позволю себе… заступиться за тех наших экономистов, которые готовы пойти дальше чем мы и развивать отличные от государственной модели финансирования. В конце концов, если политики и общество готовы тратить на обеспечение населения медицинской помощью еще больше — почему нет? Кто мы такие, чтобы им мешать?

Тем более, что для самой экономики в этом есть некоторый смысл, потому что чем больше людей (включая страховщиков) заработает — тем лучше, вот парадокс. Потому что еще больше людей включается в цепочки, растут связность и сложность экономических взаимодействий.

Создав вызов — необходимость платить напрямую, или в больничные кассы, или покупать страховые полисы — мы создаем и возможность ответа на этот вызов.

Чтобы люди могли заплатить за медицину — им придется повысить зарплаты. Повысить не только врачам, повысить и всем остальным, чтобы они смогли заплатить за медицинскую помощь. И если этого не будет сделано — будет или социальный взрыв (политический электоральный кризис как вариант-лайт), или отток трудоспособного населения из страны, с дальнейшей стагнацией экономики и, в итоге, прекращением нашего существования в качестве суверенного государства.

Сначала вызов — потом ответ на этот вызов: остаемся ли мы здесь как народ и как Государство?.. Да, может быть и отрицательный ответ, конечно, к сожалению. И пока что наш истеблишмент именно его и дает, отказывая нам в праве на будущее.

Повышение зарплат в реальном, в негосударственном секторе, означает необходимость повышать зарплаты и в бюджетном секторе — иначе туда никто не пойдет работать. Это означает, что Государству придется эффективнее распоряжаться своей собственностью и перераспределить часть прибыли от гос. предприятий на зарплаты бюджетникам. А еще это означает, что Государству придется пересмотреть их количество и начать, наконец, платить только эффективным работникам, оптимизируя труд многих за счет современных сервисов.

Повышение зарплат включает мультипликационные эффекты для экономики, потому что чем больше денег останется у людей после оплаты продуктов питания и коммунальных услуг, тем больше они смогут потратить на потребление (стимулируя внутреннее производство — да, для того чтобы это было потребление именно произведенных внутри страны товаров, еще придется постараться тем самым нашим экономистам, как им придется поработать и над сдерживанием инфляции, чтобы рост зарплат не был съеден параллельным ростом цен на продукты — это отдельная и очень большая задача) и тем больше они смогут потратить на услуги — стимулируя рынок услуг и создание новых рабочих мест.

Рост реального сектора, рост сектора услуг, вместе с выросшими зарплатами и ростом количества занятых — все это ведет к большему наполнению бюджета и большей возможности что-то за счет бюджета финансировать.

Повышение зарплат означает возвращение в экономику заробитчан и то, что они начинают быть игроками в производстве и на рынках труда и потребления внутри страны.
Это означает возможность работодателю выбирать лучших работников — и повышать свою эффективность за счет лучшего качества работы, а не за счет снижения себестоимости путем экономии на фонде оплаты труда. (Да, разумеется, для этого еще и КЗОТ придется пересмотреть — экономисты и политики, не отходите далеко: вам тут работать и работать.)

Таким образом замыкается круг, в котором не нужно искать ответ на вопрос, что раньше и что важнее — курица или яйцо, спрос или предложение — нужно начинать создавать хоть что-то из этого.

И выходить, наконец, из парадигмы «мы бедные — поэтому мы ничего не можем себе позволить — поэтому мы не должны и хотеть».

Мы уже хотим: запрос на медицинскую помощь, доступную или гарантированную (на самом деле это всего лишь две стороны одной и той же медали, это просто два разных ответа на один и тот же запрос), и одновременно качественную не может не существовать.

Осталось дать ответ на вопрос как это себе позволить… и в процессе перестать быть бедными!

Всегда есть только три варианта ответа на вопрос как получить желаемое:

— отказаться от своего желания («сам себе купи — сам себе перебьёшься»; именно этот вариант нам пробуют навязать извне, мол, у вас ВВП африканской страны? извольте согласиться на «африканское» здравоохранение);

— взять в долг и купить себе желаемое (мы долго отвечали на все вызовы именно так, но взять в долг — лишь отсрочить необходимость давать правильный ответ, потому что взятое придется потом отдавать, и одновременно продолжать приобретать себе желаемое или отказываться от этого);

— заработать — работая или больше, или эффективнее, или пересмотрев свои приоритеты.

Рано или поздно нам придется делать все эти выборы: чего мы хотим, насколько сильно и в чем можем или нет себе отказать, какую модель выбираем и во сколько она обойдется каждому, за счёт чего будут покрыты эти расходы. От того, что мы сейчас прячем голову в песок и продолжаем кричать свое «невозможно» необходимость отвечать на эти вызовы никуда не девается, разве что получение ответа откладывается становится еще дороже, только и всего.

Потому что стагнация и распад что отрасли, что целого Государства — это тоже цена, и мы ее платим уже, прямо сейчас.

По материалам: hvylya.net