Бесплатное только на бумаге

В этом тексте известная журналистка, специализирующаяся на медицинской тематике, попыталась дать ответ на главный вопрос жизни и смерти коррупции в Украине: почему она живет и не умирает, что бы ни происходило?
С апреля 2020 года вся система здравоохранения Украины заработала по-новому: начался второй этап реформы. Теперь не только учреждения первичной медицинской помощи, но и остальные заведения получают деньги за предоставленные услуги от Национальной службы здоровья (НСЗУ). И также должны выполнять требования, прописанные в договоре с НСЗУ. Ранее, как напоминает издание LB.ua, субвенция из госбюджета распределялась по регионам в зависимости от количества заведений и койкомест, безотносительно к количеству и качеству предоставляемых услуг.

Как все должно выглядеть
Пациент от своего семейного врача получает направление к узкому специалисту и обращается в любое заведение, где есть такой специалист. Если требуется хирургическое вмешательство — аналогично с направлением можно обратиться в любое заведение, где делают такую операцию. Оплачивает ее НСЗУ. Пациент ничего не платит. И врачу-специалисту также ничего не платит. Потому что врач и так получает большую зарплату, потому что заведение, в котором он работает, заинтересовано в том, чтобы бил укомплектован штат и хороших спецов. Поскольку заведение также получит больше денег, если он выполняет условия по многим контрактам с НСЗУ и имеет хороший поток пациентов. Все счастливы.

Но часто все выглядит так:

Пациент сам решает, к какому специалисту ему надо, он так привык. Выбирает того врача, которого посоветовали друзья-знакомые, звонит ему по телефону, платит в карман. НСЗУ об этом визите, конечно, ничего не знает, и заведению за это ничего не платит. Если нужна операция, пациент также договаривается с врачом, также дает за это деньги на руки. Но пациента оформляют в стационар, то есть НСЗУ тоже оплачивает операцию средствами из бюджета. Таким образом, пациент оплачивает операцию дважды: сначала налогами, потом наличными. Врачи живут за эти взятки и не требуют у руководства поднять зарплату, а руководство больниц накапливает деньги от НСЗУ на счетах, не понимая, что с ними делать.

Зацените сюрреализм: в больнице на счету хранятся десятки миллионов, а пациент, которому нужна там операция, собирает в фейсбуке деньги на взятку врачу. Френды донейтят, активисты в комментариях рвут на себе волосы. Врачи молчат. В больнице ничего не меняется, потому что в этом нет необходимости.

На самом деле, конечно, так происходит не всегда. Начиная с апреля, врачи выписали 15,56 млн направлений, из которых 7,2 млн пациенты уже реализовали. За эти 7,2 миллиона консультации заплатила НСЗУ. Также она оплатила 75 573 хирургических вмешательств в течение апреля-октября.

Часть главных врачей поняла, что нужно вкладывать деньги в персонал и в развитие. Есть примеры переманивания врачей из одного города в другой — предлагают значительно более высокие зарплаты, жилье, землю. Это означает, что система начинает работать, и все приучаются к новым правилам: и больницы, и пациенты. Но, к сожалению, все движется не так быстро, как могло бы, и определенный процент пациентов (сколько именно — выяснить точно невозможно, ведь коррупция не подотчетна) также заплатил из своего кармана за уже оплаченные государством услуги. По собственному желанию или по принуждению со стороны персонала больницы.

К написанию этого текста меня подтолкнули несколько подобных историй. Сначала знакомые собирали 50 000 гривен на операцию в областной больнице (конечно, бесплатную). Потом еще одни знакомыедолжны были заплатить 70 000 за операцию в другой областной больнице. И вот две недели назад в фейсбуке увидела, что пациентка собирает 500 тыс. грн — как написала пациентка, сложную операцию в Институте сердца у самого Бориса Тодурова.

Почему так происходит — поговорим далее.

Итак, первая причина, почему пациенты платят за бесплатное: они привыкли к таким реалиям. О реформе большинство не знает почти ничего.

Слышали ли вы хоть раз, чтобы министр здравоохранения Максим Степанов заявил где-то в эфире, что все услуги в системе здравоохранения бесплатные и пациенты не должны ни за что платить? Или чтобы он агитировал пациентов не платить деньги врачам и сообщать о случаях взяточничества в полицию и НСЗУ?

Нет. Были заявления, касающиеся конкретно лечения ковида (поскольку эту тему Степанов возглавил, как только стал министром, в первую очередь взяв у главного санитарного врача функцию проводить ежедневные коронавирусные брифинги). Но об остальных услугах — ничего, кроме жалоб на низкие тарифы. Дословная цитата из министра о медицинской реформе: «Это не предвещает ничего хорошего ни для медработников, ни для пациентов».

Вспомните старт первого этапа медреформы в 2017 году, когда каждый электрочайник распевал голосом Ульяны Супрун: «Подпиши декларацию с врачом, подпиши декларацию, декларацию, декларацию!». 70% украинцев пошли и подписали в первый же год.

Второй этап реформы оказался политической сиротой — правительство, которое подготовил его, ушло. Новая власть в лице президента Владимира Зеленского и подобранного им министра здравоохранения Максима Степанова колебалась, не отменить ли второй этап реформывообще.В эфир полетели слова о том, что реформа какая-то не такая, «проформа», из-за которой всем будет очень плохо.

Собственно, если бы на тот момент еще не был развит такой институт как НСЗУ, второй этап реформы вряд ли бы состоялся. Но НСЗУ продолжила имплементировать ранее принятое законодательство, подписала договоры с учреждениями, выплатила первые деньги. То есть, работала с реальностью, в отличие от политических телезвезд, чья компетенция с реальностью не пересекается.

Но поскольку руководство страны не поддержало второй этап реформ, информационную кампанию в ее поддержку Министерство здравоохранения так и не начало. (Будем считать это второй причиной, конечно очень тесно связанной с первой).

В течение этого года Минздрав должен был активно рассказывать, что и как работает, где взять направление, куда с ним можно пойти, какие услуги бесплатные (почти все). Рассказывать, как все должно быть, и куда звонить, если что-то не так. Вы можете зайти на сайт МОЗ и поискать там эту информацию. Например, на сайте есть раздел «Трансформация системы», и последняя новость собственно о трансформации в нем — за 1 апреля.

Конечно, есть также и немало пациентов, которые интересуются темой и держатся в курсе изменений. То есть, в принципе разобраться можно, но, очевидно, только для тех людей, которые имеют определенные навыки гражданской активности и у которых соответствующим образом настроено мировосприятие.

Двигателем изменений должен быть новый алгоритм финансирования. Система должна работать следующим образом: заведение выполнило условия договора с НСЗУ — привлекло больше пациентов — получило больше денег — улучшило предоставления услуг, чтобы привлечь еще больше пациентов и получить еще больше.

Тогда старая «нищенская» схема, когда врач вынужден брать деньги у пациента (потому что зарплата действительно очень маленькая и действительно надо на что-то жить), перестала бы действовать. Но, к сожалению, именно в этой части изменений пока очень мало.

Итак, третья причина, которая тормозит трансформацию системы здравоохранения: очень мало заведений повысили зарплату персоналу, получив больше денег в результате реформы.

Сейчас мы говорим не о ковидных надбавках, которые являются временными, небольшими и не для всех медиков. И не о «пакете с зарплатами», о котором мы писали ранее, который поднимает зарплаты медперсонала только на 25-70% и лишь последние четыре месяца этого года. (Кстати, этих 5,6 млрд грн, что правительство направило на «пакет с зарплатами», теперь не хватает НСЗУ для того, чтобы выплачивать деньги за лечение пакета. Проблема эта пока не решена, поэтому в ближайшее время ковиднные выплаты могут приостановиться).

Поскольку повышение зарплаты не происходит, потребность в дотациях от пациента не исчезает.

Причем не- повышение происходит не из-за недостатка средств. Держать персонал на маленькой зарплате, очевидно, является частью управленческой политики для украинских больниц. Как иначе можно объяснить, что в стране есть больницы, на счетах которых лежат десятки миллионов гривен, но персонал продолжает получать такие же маленькие зарплаты, как и раньше?

LB.ua подал запрос в НСЗУ по заведениям, на счетах которых лежит больше всего средств.

И выяснилось, что 1263 заведения — это 57% заведения от общего числа заключивших договор с НСЗУ, — на сегодня имеют на своем счету остаток больше 1 млн грн. Это, кстати, к любимой теме министра о низких тарифах, которые не позволят учреждениям нормально существовать.

Но один миллион — это далеко не максимум. Например, в клинической больнице №4 города Днепр на счету по состоянию на сегодня лежит 134,4 млн грн.Капитальные инвестиции (т.е. затраты на развитие) за последние полгода — 6,1 млн грн. Общий расход денег на заработную плату за полгода — 60 млн грн.

Среднемесячный расход на зарплату врача здесь — 12 тыс грн (именно расходы, до 20% из них съедают налоги). На зарплату руководителей — 38,6 тыс грн. На руководителей подразделений — 25,2 тыс грн. На младший медицинский персонал — 8,3 тыс. грн. Можно ли, имея 1344 млн грн на счету и соответствующую прибыль, договориться с владельцем заведения (местными властями) о том, чтобы заложить в финансовый план повышение зарплат даже вдвое? Вопрос риторический.

Городская больница Северодонецка имеет остаток на счете 105 млн 705 тыс грн. За эти полгода на капитальные инвестиции заведение потратило 20 млн гривен, на зарплаты — 66,9 млн. Средняя зарплата врача — так же 12 000 до вычета налогов. Младшего медицинского персонала — 6,8 тыс. грн.

Одесский онкологический диспансер имеет 125 млн прибыли и низкую даже для Украины среднемесячную зарплату врачей (8000 до вычета налогов). Кстати, именно на это заведение НСЗУ получает больше всего жалоб от пациентов на коррупцию — за эти полгода их 15 (это много, поскольку, к сожалению, обычно люди не могут или не хотят оставлять жалобы). Одна из жалоб в июле этого года была перенаправлена в полицию — от пациента требовали деньги за срочное хирургическое вмешательство.

Черкасская областная больница имеет остаток 53,5 млн, Запорожский региональный противоопухолевый центр — 58,3 млн, Днепропетровский областной онкодиспансер — 62,1 млн, областное территориальное медицинское объединение города Краматорск — 91,4 млн.

То есть, значительная часть больниц может себе позволить в новых условиях финансирования поднять зарплаты врачам до приемлемого уровня. Это на самом деле прекрасная новость: даже с тем количеством денег, которые Украина пока смогла выделить на здравоохранение, можно улучшать ситуацию в медицинских учреждениях. Представьте, что будет, когда наконец выделят на медицину 5,5% ВВП (это такая печальная шутка).

Надо также отметить, что большинство успешных заведений имеет не только заработок от НСЗУ, но и поддержку от своих владельцев — местных бюджетов. И то, что такая поддержка есть, тоже очень хорошая новость. А это значит, что руководство больниц действительно может говорить со своими владельцами об изменениях в финансовых планах и больших зарплатах для врачей.

Но с этим есть проблема: во-первых, не все руководители больниц действительно являются хорошими менеджерами. Некоторые не тратят деньги потому, что не понимает, как и на что их тратить. Во-вторых, они боятся, что на следующий год финансовая ситуация может быть хуже и хотят иметь на этот случай какой жировой запас. Отчасти они правы — если ПМГ на следующий год выделят 123 млрд, как сейчас предусматривает проект госбюджета, то денег на ковидные пакеты, например, может надолго не хватить.

Но с другой стороны, пока руководители берегут деньги, их подчиненные идут из профессии, чтобы выжить. Значительная часть медиков отчаялась и обижена на реформу.

В конце концов, когда министр многократно заявляет публично, что тарифы слишком низкие, разве появится у работников больницы мнение, что им надо собраться и пойти к главному врачу требовать пересмотра коллективного договора и заработной платы? И разве появится у пациента мысль, что он может не доплачивать врачу за его услуги?

Ранее мы писали, что есть примеры повышения зарплат в некоторых заведениях. Иногда это касается лишь определенных специальностей — например, больница переманивает на большую зарплату анестезиолога, чтобы выполнить требование НСЗУ. Но есть также и заведения, которые повышают общий уровень заработной платы. Например, Хмельницкая инфекционная больница имеет среднемесячный расход на зарплаты врачей — 40,472 тыс. рн. На младший медицинский персонал — 16 тыс.

Одна из прифронтовых больниц подняла среднемесячные расходы на заработные платы врачам до 73 тыс. грн, чтобы удержать персонал. Это не шутка, это проверенные данные. Но руководство больницы очень попросило не писать ее название, чтобы «не начали грабить врачей».

Далее кратко о нескольких менее важных причинах, почему тормозится трансформация системы. Четвертая причина — в июне правительство решило не дать мертвому умереть. Маломощные и малоэффективны заведения получили дополнительное финансирование, что противоречит логике реформы и, соответственно, замедляет ее реализацию.

Это, во-первых, сигнализирует всем больницам, что можно ничего не менять и все равно получить деньги. Во-вторых, сокращение сети позволило бы сконцентрировать больше денег и больше медицинских кадров в тех больницах, которые являются более успешными.

Пятая причина — некоторые заведения не вошли в реформу. В частности, Институты Национальной академии медицинских наук, имеющие отдельное финансирование, а также некоторые крупные заведения, остались на бюджете МОЗ — например, Охматдет и Национальный институт рака. То, что часть учреждений не вошла в реформу, порождает путаницу и делает ситуацию непонятной для пациентов. (При том, что в этом году и так хватает путаницы из-за перепрофилирования заведений под ковид).

Институт сердца, который уже был упомянут в тексте, также финансируется напрямую Минздравом и в этом году получил 231 млн гривен. Это деньги, которые все мы уже заплатили за то, чтобы люди, нуждающиеся в сложных операциях, получили лечение и не должны были продавать почку, чтобы вылечить сердце.

К сожалению, в тех заведениях, которые остались “за” реформой, не сработает такой алгоритм, как жалоба в НСЗУ. Если заведение не подписало контракт с НСЗУ, то, соответственно, НСЗУ не имеет никаких полномочий давить на него, чтобы то выполнило условия контракта.

Во всех других случаях: оставляйте жалобы! Горячая линия НСЗУ — 16-77. Жалоба — это единственная возможность для пациента повлиять на ситуацию, сместив ее в правовое поле. НСЗУ реагирует на жалобы, в некоторых случаях даже передает их в полицию. В других — может помочь оперативно решить проблему (например, представитель регионального отделения позвонит в больницу и спросит, на каких основаниях пациенту отказали в услуге).

Если вы не будете жаловаться на проблему — проблема никогда не исчезнет. И руководство больниц и дальше будет сидеть на бюджетных средствах, как дракон на золоте, а врачи будут зависеть от взяток, что, поверьте, ни в коем случае их самих не устраивает. (Если не идет, конечно, о светилах, которые могли бы купить всю свою больницу, если бы она продавалась).

Пациента могут также попросить оплатить не услуги, а стоимость лекарств или расходных материалов. Действительно, бывает такое, что лекарства или расходники не закупили в достаточном количестве. Перечень лекарств, которые есть в наличии в больнице, должен быть размещен на ее сайте, а также в самом заведении. Также проверить наличие лекарств можно с помощью специального сервиса. Кроме того, можно обращаться в местный департамент здравоохранения, чтобы узнать, действительно ли в больнице нет, например, стентов, и когда они должны появиться.

По материалам: argumentua.com