Когда медицинская реформа встречается с реалиями жизни

Интересно у нас, порой, рассуждают. Прошел, например, в столице ливень и затопило улицы и подземные переходы, к счастью, без жертв – но с убытками. Или – ураган и старые деревья упали. Убытки, пострадавшие… Или – нехорошие люди украли канализационные люки и в образовавшиеся дыры дети падают. И вот многие говорят: а причем здесь городские власти и лично товарищ мэр? Это же до него 25 лет никто не занимался ливневой канализацией. Он что, сам должен ходить и пилить старые деревья?.. И что вы сами сделали чтобы предотвратить случившееся? Вы застраховали свою машину от падения деревьев? Нет? А почему это вы, такой хитрый, решили сэкономить, на авось понадеялись, а городские власти должны тратить народные бюджетные денежки и деревья ради вас пилить?! Да вы, батенька, патерналист.

(Впрочем, городские власти еще подумают, еще посчитают – может, под шумок как раз выгоднее в пеньках весь город оставить: древесина нынче дорогая.) И вообще, учитесь мыслить критически и заранее просчитывать, где можно парковаться, а на какие улицы и заезжать себе дороже. Накупили, понимаешь, автомобилей (и еще надо посмотреть не на евробляхах ли) и шатаются по элитным торговым центрам!

А люки? Это ж попередники состояние сделали на металлоломе, ради сбора вторсырья даже тяжким трудом приватизированных заводов не пожалев. И вообще, вы сами ничем не лучше тех, кто люки крадет. Сами всю жизнь воруете или воровали бы, если б возможность такая была. Еще и за своими детьми не смотрите, раз они у вас в люки падают.

В точности тоже самое происходит сейчас при обсуждении двух резонансных ЧП – в Киеве и во Львове – с открытыми переломами у детей.

Сложно представить что-то более подходящее для дискредитации института парамедиков и обещанной реформы службы экстренной помощи, чем слова главы Всеукраинского союза парамедиков. Противникам «реформ» стоило бы его нанять, а возглавляемой им организации – крепко задуматься.

Да, в разных европейских странах реакция экстренных служб на вызов по поводу открытого перелома была бы разной: где-то «скорая» обязана выезжать на любой чих, где-то окровавленный и поломанный пострадавший должен сам добираться до приемного отделения, раз он вообще в сознании и его не нужно спасать прямо сейчас. Да, здесь еще присутствует момент отношения к оказанию медицинской помощи детям. Где-то она оказывается на общих основаниях со взрослыми, а где-то темпы депопуляции так высоки, что жизнь и здоровье каждого ребенка – первоочередной национальный приоритет. (Кстати, мы, с учетом нашей демографии, как раз принадлежим к числу стран, где иначе, по идее, и быть не должно.)

Не лишним будет также продолжить логическую цепочку: если в Германии (например) «скорая» не обязана выезжать к ребенку на открытый перелом, то это говорит о чем?.. Что там считают деньги, что труд врача стоит слишком дорого (видимо, по сравнению со страданиями ребенка также слишком дорого стоит и труд хваленых парамедиков, а также бензин для доезда к месту ЧП – все нормально, никакого абсурда?)? Обычно дальше подобных рассуждений почему-то не идут.

А может, там немыслима ситуация когда ребенок где-то находится без присмотра взрослых (родителей, тренера, воспитателя)? И если вдруг это так, то с этих взрослых еще и спросят? А у взрослых по умолчанию под боком стоит личная машина или они просто махнув рукой могут остановить такси – и быстрее поступить именно так, а не вызывать «скорую»? И несложно представить, что в любой непонятной ситуации (отсутствия или недееспособности сопровождающего взрослого) вызовут полицию. Ну и дороги там хорошие, а машины чистые, да.

А еще врачи в таких странах, где «скорая» не обязана выезжать и транспортировать, видимо, могут себе позволить уверенность – что в автомобильных аптечках обычных людей есть перевязочные материалы и все умеют ими пользоваться. Что в стационаре всегда в наличии запас крови и на месте высококлассные специалисты и работающее оборудование – и они справятся с любой ситуацией. Что противостолбнячная сыворотка есть всегда, а антибиотики работают, а не сделаны с пометкой «для стран Восточной Европы» – и потому не так критично, если рана будет инфицирована или что пройдет чуть больше времени пока ее обработают.

В нормальной ситуации точку в подобных спорах ставят нормативные документы, регламентирующие оказание экстренной помощи. Что и как в других странах, что по этому поводу думают парамедики, операторы колл-центра и даже работники министерства – совершенно не важно. Есть национальные положения – их нужно выполнять.

Правда, нынешние руководители МОЗ изо всех сил стараются эту простую и понятную схему размыть и сделать так, чтобы никто ничего не мог понять – что конкретно обязательно должно быть сделано и что именно может требовать пациент – делая постмодернистские принципы и постправду основой работы целой отрасли. Потому как если национальные протоколы последовательно дискредитируются и опираться разрешено на некие протоколы «международные» (то есть на протокол оказания медицинской помощи в любой стране, если врач/парамедик способен его прочитать и худо-бедно перевести и если ему кажется такой образ действий самым подходящим в данной ситуации), то чего еще ждать, кроме, простите, отсебятины от всех и каждого в меру своего профессионализма или личного удобства? Ну и в меру готовности государства платить, а как же.

Вот кажется врачу/парамедику (причем дистанционно), что нечего ему выезжать на открытый перелом у ребенка – имеет право, потому что в Германии, например, так и есть. Ой, а у нас в приказе МОЗ написано другое? Так а зачем их читать, те приказы, если теперь можно все? И тем более если идет реформа и прямо сейчас выходят новые правила?

Но оставим в стороне, мягко говоря, странную позицию «главного парамедика. В конце концов, это хорошо, что он высказался: проблема подсвечена, идет дискуссия, больше народу начинает понимать, что между тем, что было раньше, обещанным и тем, что получится в результате, существует немалая разница.

Пресс-секретарь МОЗ Александр Ябчанка ссылается на новые правила экстренной службы, но предложенный перечень поводов для вызова машины «скорой помощи» мало помогает понять как же на самом деле следовало действовать в обоих случаях. Разве что семейного доктора вызывать, честное слово! Теряя время и дополнительно мучая ребенка, да. (Вот во Львове открытый перелом сопровождался кровопотерей – это подпадает под графу «значительное внешнее кровотечение»? А травма у ребенка на спортплощадке в отсутствии рядом с ним родителей – это «несчастные случаи любого характера»?).

Отметив, что все это происходит на фоне презентации планов по реформированию службы экстренной помощи. (Вышеупомянутым парамедикам там уготована значительная роль, так что такие заявления можно расценивать как показательные предварительные разъяснения для населения. Не говорите, что вас не предупреждали.) И на фоне новых случаев смерти от ботулизма и задержек с доставкой сыворотки в регионы. МОЗ действительно не до бытового травматизма. Впрочем, ситуация с сыворотками тоже укладывается в общую логику его действий и все здесь написанное в той же мере касается и ее тоже.

Комментирующие ситуацию с переломами предсказуемо разделились на два лагеря. «Судью (то есть Супрун) на мыло! – говорят одни и добавляют, – А мы вам говорили, что дела не будет». Другие удивляются: «А причем здесь Супрун? Министр она недавно (разочарую: она вообще не министр), чистка авгиевых конюшен нашего здравоохранения дело непростое – и вот яркий пример как все запущено и что реформы нам жизненно необходимы. На местах все благие начинания тормозят и саботируют, вы лучше у главных врачей спросите куда они деньги девают и почему на мерседесах ездят… А! И ведь нынче же только-только реформа первичного звена началась! А описанные ужасы в больнице происходят, и на «скорой» – вот поэтому нужно чтобы скорее и за них тоже взялись».

Есть еще третье ответвление – порассуждать почему ребенка сразу же не повезли в частную клинику. Или, еще лучше, заранее страховку не купили. Родитель на своей кровиночке сэкономить решил, все ему бесплатное подавай!

Надо сказать, что это вообще отдельный и достаточно распространенный тип реакции практически на любой вызов. «Вам не нравится, что происходит в государственной школе?.. Пфф! А мы вот с государственными школами сразу не заморачивались – пошли в частную, и вам того же советуем. Ой, у вас нет на это денег? Ну, значит, нужно лучше работать (вариант: думать, прежде чем детей заводить)». «Вам не оказали помощи в государственной больнице?.. А на что вы вообще рассчитывали? И кем нужно быть, чтобы туда попереться?»

Крайним вариантом такого подхода будет, видимо, «а на что вы вообще рассчитываете, оставаясь жить в этой стране» и «все разумные люди отсюда давно уехали или вот-вот уедут, на днях або раньше».

Может такой подход иметь право на существование? Может, конечно! Более того, он хорош тем, что направлен на создание конкурентной среды. И есть надежда, что она начнет со временем давить и на гос. сферу. Надежда! То есть вовсе не обязательно, что это произойдет. Может быть и по-другому: ушли почти все из государственных школ-больниц – ну и ладно, лишний повод сократить финансирование и распродать недвижимость. Уехали из страны, да еще и самые думающие – ну и ладно, меньше мороки как выиграть выборы. (Будем же, однако, оптимистами и предпочтем вариант, что всего частного становится все больше и у людей появляется реальный выбор. В том числе будем надеяться, что до крайности – не просто «ну ее ту государственную школу/больницу», но и «ну его такое государство» – в массе своей все-таки не дойдет.)

И все же люди, которые выбирают не только голосовать ногами, но и требовать нормального функционирования государственных институтов (ибо именно это обещают каждые претендующие на власть и именно на это собираются с нас налоги) делают благое и полезное дело. Они тестируют работоспособность системы и во всеуслышание заявляют о том, что обещанное и оплаченное не работает.

Потому как если не работает – то на что вы тогда собираете налоги и, что еще важнее, на каком основании получаете зарплаты за менеджмент неработающей системы?

Страна бедная, налогов собирается мало, да и платят их не все, и поэтому мы можем себе позволить только ма-а-аленькое такое здравоохранение, с ма-а-аленькими такими задачами, приличествующими для стран третьего мира? Не вопрос. Но – с коррекцией масштаба: небольшой сети государственного здравоохранения/образования с ограниченным кругом задач должен соответствовать очень небольшой по численности менеджмент. И обязательно с соответствующей коррекцией налоговых ставок.

Это одна сторона медали. Вторая сторона – а есть ли сейчас уже возможность у всех желающих получить медицинскую помощь (любую) или образование в частных структурах?

И нет, здесь речь не только о количестве платежеспособного населения, хотя именно платежеспособность рождает спрос и подталкивает к созданию предложения в нужном количестве.

Как много частных школ в пределах столицы (!) вы знаете, чтобы при этом не пришлось везти туда ребенка через полгорода?.. Как много крупных многопрофильных частных больниц с возможностью оказать помощь ребенку при травме вы знаете в регионах? В том числе в областных центрах.

Не очевидно (хотя, видимо, не очевидно далеко не всем), что даже при наличии денег на частную клинику или страховки можно быстро получить любую высокоспециализированную помощь.

Чтобы частная клиника смогла принять и прооперировать в острой ситуации, у нее должна быть на это, во-первых, лицензия (и это отдельная история насколько непросто и долго ее получить) и, во-вторых, доктор, постоянно присутствующий на месте. Непросто такого найти – особенно если постоянного и большого потока пациентов к нему не будет (а не будет, если речь идет о той же травматологии в относительно небольшом городе. Любой хирург ради сохранения квалификации предпочтет работать и оперировать, а не просто сидеть в кабинете в ожидании одного пациента раз в месяц). И ой как недешево держать на приеме доктора постоянно без загрузки, на всякий случай. Такое может себе позволить только крупная и хорошо зарабатывающая клиника – но и тогда, как уже было сказано, еще нужно найти специалиста, который согласится (и очень большой вопрос какова будет его квалификация). Так, в мелких клиниках травматолог обычно есть «под запись» – что не годится для острой травмы. Кстати, детский травматолог, детский хирург и прочее – это отдельная лицензия и… отдельный врач. То же самое по детскому анестезиологу. То есть частная клиника в подобном случае, скорее всего, только бы перевязала и наложила шину. При наличии детского врача – обезболила бы. И вызвала бы на себя скорую везти в специализированное учреждение.

Итак, держать наготове операционную и оборудование для лечения переломов может позволить себе только крупный и давно работающий центр. (Во Львове есть свой «Борис»?) Думаю, отец пострадавшего ребенка, будучи тренером в потенциально травмоопасном спорте, все это отлично понимал.

И да, факт покупки страховки в случае инфраструктурной неготовности заниматься теми же травмами со стороны частных клиник никак не решают проблему. Решали бы (теоретически) если бы много людей покупали страховки, обращались в частные клиники, создавая таким образом платежеспособный спрос. Но это не вопрос индивидуального решения конкретного родителя – это вопрос платежеспособности населения в целом. Потому что такая страховка не может стоить 200-300 гривен в месяц (как мечтается многим).

Но вернемся к вопросам более общим.

Должен ли министр нести ответственность за функционирование вверенной ему отрасли – или он просто наемный менеджер, поставленный новыми собственниками с целью оптимизации и реорганизации? Причем о целях заказчиках мы можем разве что догадываться.

Мы настолько доверяем этим самым заказчикам? Нам объявили их цели и предоставили измеряемые маркеры результатов их работы? Эти результаты совпадают с интересами населения, точно?

Есть (до сих пор) те, кто действительно доверяет, верит всему обещанному и полагает, что оценку политическим силам, вручившим рычаги влияния всем этим деятелям, мы сможем дать на выборах. А до тех пор им нужно дать возможность показать результат. И пока они его готовятся показать – заткнуться и не мешать. Мол, вручив победу на выборах силам, которые позже сформировали коалицию и в коалиционном соглашении прописали реформу здравоохранения в качестве одной из задач, мы сами подписались под необходимостью реформ и взяли на себя обязательства их поддерживать или хотя бы не саботировать.

И тут, конечно, есть манипуляция. Недовольство нынешним положением дел и согласие с насущной необходимостью перемен еще не означает автоматической поддержки любых реформ. И тем более реформ, направленных на очередной секвестр социальных обязательств государства, рост налогового бремени и перекладывание расходов на население. Если даже люди голосовали за партию/кандидата в президенты видя в его программе слова «обязуюсь провести медреформу», то им никто не потрудился расшифровать что именно под «медреформой» подразумевается. И если подразумеваются перемены к худшему, то свою поддержку электорат имеет право и отозвать. Что, в принципе, и происходит с оглядкой на рейтинги правящей коалиции, на легитимность ее существования и на то, что премьер-министр второй год подряд не рискует прийти в парламент с отчетом о проделанной работе.

И, кстати, разве даже полученный на выборах мандат на реформу здравоохранения подразумевает реформу вместо поддержания системы в работающем состоянии? Разве не предполагается по умолчанию, что отрасль в процессе реформирования должна оставаться на плаву – или речь идет не о реформировании, а о демонтаже и постройке нового?

Получала ли правящая коалиция мандат на демонтаж системы социального обеспечения и системы здравоохранения в частности? Да, понятно, что такого демонтажа добиваются внешние кредиторы – но за это ли голосовало на выборах население?

Еще раз. Должен ли министр нести ответственность за функционирование отрасли – даже если параллельно он занимается ее реформированием?

Как так – у нас есть провалы с закупками сывороток или у нас люди (дети!) не получают надлежащей (причем простейшей, на уровне помощи при бытовых травмах!) медицинской помощи потому что у нас до этого сегмента еще руки не дошли или потому что мы сейчас другими вещами занимаемся? Это из той же оперы, что городской голова не отвечает за происходящее в городе, будучи всецело поглощен новыми инновационными проектами (или еще чем-то). Этот же самый бардак существовал и до него, верно? Что же ему теперь, лично ливневку чистить?

Можно, конечно, рассуждать и так – и многие прямо-таки настаивают на именно таком образе мыслей. В таком случае следует задать два вопроса. Первый: а делает ли сейчас такой городской голова что-то, чтобы ситуацию изменить в будущем или чтобы новые его супер-проекты не приводили к тем же самым граблям – например, заторам, невозможности быстрой эвакуации, угрозе подтопления? Не делает, а только обещает, что может быть руки до этого дойдут лет через пять (если деньги будут)?.. А он что, так уверен, что через пять лет все еще будет при должности?

Вот и чиновники МОЗ, вместе с планировщиками «реформы» ни в чем не уверены – ни что у руля останутся, ни что денег им Минфин в достаточном количестве выделит. Но обещают нечто про 2020-2021 год – именно тогда, вроде бы, начнется реформа вторичного звена, а до тех пор всем, кого нечем перевязать и не хватает врачей и медсестер чтобы вовремя осмотреть/прооперировать/уколоть обезболивающее остается разве что посоветовать держаться. Или искать частную клинику, да.

А ведь наш условный мэр может не только ничего не делать – ибо шибко занят или попросту не знает/не умеет того что нужно – его деятельность может еще и усугублять и так непростую ситуацию. Хаотическая застройка, отсутствие грамотного планирования и учета особенностей водоотведения, потеря специалистов, сокращение статей бюджета на чистку ливневок – да мало ли что. И в том же ряду – стационары на голодном пайке, уравнивание зарплат врачей с зарплатами санитарок, кампания по дискредитации профессии…

И вот тут второй вопрос: а вы когда выбираете городского голову (президента, Парламент, который потом создаст коалицию и назначит исполнительную власть), вы голосуете за его обещания и прожекты – или все же ожидаете, что и наличествующая инфраструктура будет работать как минимум не хуже, чем раньше? Ибо кто ж голосует за ухудшения, да? Более того, принцип недопустимости ухудшения действующих социальных норм (и инфраструктуры под это) последовательно отражен в нашей Конституции. Да, вы можете быть ею недовольны. Вы можете признавать, что она постоянно попирается и нарушается. Вы даже можете мечтать о другой и участвовать в ее разработке. Но сейчас действует эта, с вот такими духом и буквой.

Если ваш ответ «мы голосуем за прожекты и только по ним результаты деятельности и оцениваем», тогда да, пусть наш мэр (собирательный образ) строит в центре города условный Диснейленд, а подтопление и падающие деревья – не его проблемы. Вопрос тогда, правда, чьи. И готовы ли мы за счет своих налоговых отчислений финансировать Диснейленд, а потом еще отдельно организовываться и сбрасываться на чистку канализации и спил деревьев. Но вот есть у меня такие подозрения, что избиратели задачу поддержания жизнедеятельности города видят той, что по умолчанию, а вот всяческие нововведения рассматривают исключительно как бонус.

«Так городской голова – это же должность избираемая, а министр здравоохранения и чиновники МОЗ назначаются!» – можете сказать вы. Вот именно! В таком случае все еще хуже.

Например, существует обязанность министра обороны поддерживать обороноспособность вверенного ему ведомства. Колесики должны крутиться, как крутились, и даже еще лучше. И если к этим задачам прибавляется еще и реорганизация или, еще лучше, реформа – так это бонус, чтобы ему еще веселее было. Никто при этом, заметьте, не снимает задачи защиты границ, снабжения армии или охраны складов боеприпасов. (Ой, мамочки…)

Можно ли, реформируя социально-чувствительную и важную для вопросов национальной безопасности сферу, закрывать глаза на поддержание ее в работоспособном состоянии? Да, в том числе в рамках тех отраслей и подразделений, до которых реформы еще не добрались. Кстати, именно поэтому реформирование – очень дорогостоящее и трудоемкое удовольствие. Ведь нужно и в создание нового вкладывать, и со старого глаз не спускать, демонтируя осторожно и либо двигаясь наощупь, либо до начала работ потратив немало времени и денег на проектирование и просчет затрат и последствий. Нельзя просто начать делать и сказать: вот тут я работаю, а туда еще руки не дошли/финансирование не подвезли – и потому гори оно все огнем и какой с меня спрос? Вот лет через пять…

Лет через пять будем пожинать плоды депопуляции и отсутствия требуемого количества квалифицированного персонала. Уже пожинаем.

Говорите, причем здесь Ульяна Супрун и Ко и какое отношение она имеет к поставкам сывороток и смертям из-за их отсутствия, к невыездам «скорых» на открытые переломы, к невозможности укомплектовать штат отделений, даже тех, где принимают ургентные и экстренные случаи?

А разве она у нас министр реформирования здравоохранения?.. Разве у нас есть отдельное «министерство реформы» в дополнение к министерству, занимающемуся задачами конкретной отрасли? Нет, она министр (ОК, с приставкой и. о.) здравоохранения. И, следовательно, поддержание работоспособности – ее первоочередная задача. А реформирование и, прости Господи, оптимизация – задачи вторичные.

Да, у нас хронически никто, ни один чиновник или министр ни за что не отвечает. Ни за действие, ни за бездействие, ни за ошибки, ни за коррупцию. В лучшем случае его ожидает ротация: пошумят, не проголосуют (если должность выборная), потом краткий период тишины или информационного шума – и вот он снова всплывает, в другой команде или другом качестве.

Высший пилотаж – нагло хлопать глазками и в любой ситуации говорить: «А при чем здесь я? Я такими вопросами не занимаюсь! И вообще, я реформатор, а вы все реакционеры и саботажники… Караул! Реформатору работать мешают!»

И самое удивительное вовсе не существование таких наглецов – типаж афериста ярко представлен в литературе и на исторических примерах. Удивительно то, что всегда найдутся люди, которые скажут: «А действительно, ну что вы к нему привязались? Работает же человек, реформирует что-то, давайте подождем и посмотрим, что будет дальше».

И совершенно не странно тут же после этого вздохнуть и сказать: «Эх, а вот там, в Европах… Живут же люди… И все работает… Может, ну его все, и свалить?»

А между тем «в Европах» при малейшем ЧП во вверенном ведомстве чиновники берут и уходят в отставку. Временами так целыми кабинетами, с логически вытекающими после этого перевыборами. (Об азиатских традициях лучше даже не вспоминать, валидолу не напасешься.)

А для тех, кто в отставку сам не торопится, придуманы процедуры импичментов, вотумов недоверия и отзыва голосов. И если случается действительно непредотвратимый форс-мажор, стихийное бедствие, например, политики и чиновники не морозятся, не прячутся от журналистов, не покидают демонстративно пресс-конференции, а всеми силами участвуют в ликвидации последствий и недопущении повторения. Сочувствуют. Временами, и прощения просят.

И «вертикаль» под таким министром понимает, что при малейшем ЧП он уйдет – и следом за ним уйдут все. И работают. И министр, в свою очередь, понимает: не будет нормально работать «вертикаль» – рано или поздно что-то случится и ему придется уйти. Возможно, с позором. Возможно, без возможности вернуться в политику когда бы то ни было. И он требует работы от «вертикали», и следит, чтобы колесики крутились.

Если от наличия люков на своих местах будет зависеть возможность для мэра (и всех, кто стоит у него за спиной) оставаться при деле – он будет лично ходить с инспекцией.

Как этого достичь? Для начала, прекратить думать, что нормально, что никто ни за что не отвечает. Тот, кто получил власть, отвечает за все.

По материалам: hvylya.net